Udział
Ból neuropatyczny i marihuana medyczna
Ból jest opisywany jako "nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanki" (Raja et al., 2020). Uczucie bólu, choć niepożądane, ma kluczowe znaczenie, ponieważ sygnalizuje, że coś może być nie tak i należy coś z tym zrobić. Odczuwanie bólu jest związane z aktywacją receptorów w pierwotnych włóknach aferentnych (aksonach neuronów czuciowych), które obejmują niemielinizowane włókno C i mielinizowane włókno Aσ, receptory te pozostają uśpione w homeostazie i są aktywowane w przypadku uszkodzenia lub potencjalnie szkodliwego bodźca, wysyłając sygnały do rdzenia kręgowego lub mózgu.
Wspomniane wcześniej receptory somatosensoryczne są częścią układu somatosensorycznego i za jego pośrednictwem odbieramy dotyk, ucisk, ból, temperaturę, pozycję, ruch i wibracje. Proces rozpoczyna się od bodźca odbieranego przez nerwy somatosensoryczne, który jest następnie przekazywany do wzgórza, a następnie kierowany do kory mózgowej. Ten przepływ sygnału może zostać zakłócony przez uszkodzenia i choroby, powodując nieprawidłowe przetwarzanie sygnału do rdzenia kręgowego i mózgu, a tym samym utratę lub poważne ograniczenie funkcji, w niektórych przypadkach w wyniku uszkodzenia rozwija się ból, stan znany jako ból neuropatyczny.
Ból neuropatyczny ma różne definicje, ale najbardziej akceptowaną jest ból spowodowany uszkodzeniem lub chorobą układu somatosensorycznego, jest to stan przewlekły i powoduje znaczne pogorszenie jakości życia pacjentów. Głównymi przyczynami bólu neuropatycznego mogą być zarówno zdarzenia fizyczne, jak i choroby podstawowe, takie jak:
- Choroby autoimmunologiczne (stwardnienie rozsiane, Parkinson), zaburzenia metaboliczne (neuropatia cukrzycowa), infekcje (półpasiec i neuralgia popółpaścowa).
- Uszkodzenia nerwów w wyniku urazu lub zabiegu chirurgicznego, w tym neuralgia popółpaścowa, neuralgia nerwu trójdzielnego, neuropatia cukrzycowa i przewlekły ból po udarze (centralny ból poudarowy).
W przeciwieństwie do bólu zapalnego spowodowanego zmianami chemicznymi w miejscu zapalenia, ból neuropatyczny wynika z uszkodzenia nerwów, co jest kluczowym rozróżnieniem dla diagnozy i leczenia.
Referencje
- Raja, S.N., Carr, D.B., Cohen, M., Finnerup, N.B., Flor, H., Gibson, S., Keefe, F.J., Mogil, J.S., Ringkamp, M., Sluka, K.A., Song, X.-J., Stevens, B., Sullivan, M.D., Tutelman, P.R., Ushida, T. i Vader, K. (2020). Zmieniona definicja bólu Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu: koncepcje, wyzwania i kompromisy.
Pain,[online]161(9).doi:https://doi.org/10.1097/j.pain.0000000000001939.
- Colloca, L., Ludman, T., Bouhassira, D., Baron, R., Dickenson, A.H., Yarnitsky, D., Freeman, R., Truini, A., Attal, N., Finnerup, N.B., Eccleston, C., Kalso, E., Bennett, D.L., Dworkin, R.H. i Raja, S.N. (2017). Ból neuropatyczny. Nature Reviews Disease Primers, 3(1). doi:https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.2.
- Finnerup, N.B., Kuner, R. i Jensen, T.S. (2021). Ból neuropatyczny: od mechanizmów do leczenia. Physiological Reviews, [online] 101(1), s. 259-301. doi:https://doi.org/10.1152/physrev.00045.2019.
- Campbell, J.N. i Meyer, R.A. (2006). Mechanisms of Neuropathic Pain.Neuron,52(1),pp.77-92.doi:https://doi.org/10.1016/j.neuron.2006.09.021.
Odnośnie kannabinoidów i bólu neuropatycznego
Mechanizmy i patofizjologia
Przewlekły ból neuropatyczny występuje częściej u kobiet (8% w porównaniu z 5% u mężczyzn) oraz u pacjentów w wieku powyżej 50 lat. Zazwyczaj dotknięte obszary ciała obejmują dolną część pleców i kończyny dolne, szyję i kończyny górne, a najczęstszą przyczyną przewlekłego bólu neuropatycznego są radikulopatie lędźwiowe i szyjne (stany, w których korzeń nerwowy zostaje uszczypnięty lub uciśnięty). Pacjenci mogą doświadczać wyraźnego zestawu objawów, od pieczenia i odczuć przypominających prąd elektryczny, po ból wynikający z niebolesnych bodźców (takich jak lekki dotyk); objawy są trwałe i mają tendencję do stawania się przewlekłymi i mniej reagującymi na leki przeciwbólowe.
Ból neuropatyczny można ogólnie podzielić na dwa główne typy: ośrodkowy i obwodowy. Centralny ból neuropatyczny lub po prostu ból centralny powstaje w wyniku uszkodzeń lub chorób wpływających na ośrodkowy układ nerwowy (OUN)
Dotknięte regiony w ośrodkowym układzie nerwowym:
Regiony mózgu:
- Centralne ścieżki somatosensoryczne
- Wzgórze
- Pontynowe i rdzeniowe części pnia mózgu
Regiony rdzenia kręgowego:
- Różne segmenty dotknięte urazem lub określoną chorobą
Obwodowy ból neuropatyczny wynika z zaburzeń wpływających na obwodowy układ nerwowy, które dotyczą głównie małych niemielinizowanych włókien C i mielinizowanych włókien A, a mianowicie włókien Aβ i Aδ.
Obwodowy ból neuropatyczny staje się coraz bardziej powszechny na całym świecie ze względu na starzenie się populacji, zwiększoną częstość występowania cukrzycy i rosnące wskaźniki zachorowań na raka, które wpływają na wszystkie włókna czuciowe. Ten rodzaj bólu neuropatycznego można dalej podzielić na dwie główne kategorie w zależności od jego rozmieszczenia: uogólniony lub ogniskowy.
Uogólniony obwodowy ból neuropatyczny ma zwykle symetryczny rozkład i wynika z takich stanów jak:
- Cukrzyca i stan przedcukrzycowy: Związane z dysfunkcjami metabolicznymi.
- Choroby zakaźne: Głównie zakażenie HIV i trąd.
- Chemioterapia: Prowadzi do uszkodzenia nerwów, wpływając na wszystkie włókna czuciowe.
- Zaburzenia immunologiczne i zapalne: Takie jak zespół Guillaina-Barrégo.
- Wrodzone neuropatie i kanałopatie: Na przykład dziedziczna erytromelalgia, zaburzenie charakteryzujące się zablokowaniem naczyń krwionośnych, po którym następuje przekrwienie i stan zapalny.
Ogniskowy obwodowy ból neuropatyczny wynika z uszkodzeń lub chorób wpływających na określony obszar obwodowego układu nerwowego. Typowe przyczyny obejmują:
- Operacja lub uraz: Uszkodzenie nerwów podczas zabiegów chirurgicznych lub w wyniku urazu fizycznego może prowadzić do przewlekłego bólu neuropatycznego. Kategoria ta obejmuje takie stany, jak ból fantomowy kończyn, który często pojawia się po urazie.
Główny mechanizm leżący u podstaw bólu w pourazowym uszkodzeniu nerwów jest związany z impulsami ektopowymi, generowanymi w miejscu uszkodzenia nerwu lub zwoju korzenia grzbietowego (DRG). Potwierdza to tymczasowa ulga w bólu po chirurgicznym usunięciu nerwiaków (kiełków nerwowych rozwijających się na bliższym końcu przeciętego nerwu) i blokadach nerwów obwodowych.
Tabela podsumowująca obwodowy ból neuropatyczny
| Kategoria | Opis | Przykłady/warunki |
|---|---|---|
| Uogólniona dystrybucja | Symetryczny rozkład bólu neuropatycznego wpływającego na wiele obszarów. | - Cukrzyca, stan przedcukrzycowy - Zakażenie HIV, trąd - Neuropatia wywołana chemioterapią - Zespół Guillaina-Barrégo - Wrodzona erytromelalgia |
| Dystrybucja ogniskowa | Zlokalizowany ból neuropatyczny spowodowany określonym uszkodzeniem lub zmianami nerwów. | - Pooperacyjne uszkodzenie nerwu - Urazowe uszkodzenie nerwu - Ból fantomowy kończyny po amputacji - Nerwiaki, impulsy ektopowe w miejscu urazu |
Terapie kannabinoidowe w przewlekłym bólu neuropatycznym
Chociaż ból neuropatyczny (NP) jest powszechnym schorzeniem, obecnie dostępne metody leczenia ograniczają się do leczenia objawów. Mimo to tylko 1 na 3 pacjentów odczuwa znaczną ulgę w bólu. Dostępne są zarówno podejścia farmakologiczne, jak i niefarmakologiczne.
Tabela podsumowuje zalecane terapie farmakologiczne
| Linia leczenia | Klasa leków | Przykłady | Uwagi |
|---|---|---|---|
| Pierwsza linia | Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA) | Amitryptylina | |
| Inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) | Duloksetyna, wenlafaksyna | ||
| Gabapentynoidy | Gabapentyna, Pregabalina | ||
| Druga linia | Słabe opioidowe leki przeciwbólowe | Tramadol, Tapentadol | Tylko peryferyjne NP |
| Druga linia (farmakologiczna) | Środki do stosowania miejscowego | Plaster z lidokainą, plaster z kapsaicyną | Tylko peryferyjne NP |
| Trzecia linia | Silne opioidy | Morfina, oksykodon | Centralne i obwodowe NP |
| Trzecia linia | Toksyna botulinowa typu A (BoNTA) | - | Tylko peryferyjne NP |
| Neuralgia nerwu trójdzielnego (TN) | Pierwszy wybór | Karbamazepina, okskarbazepina |
Wyzwania i nieskuteczność:
- Wysoki wskaźnik niepowodzeń przy stosowaniu obecnych leków, podkreślający potrzebę bardziej skutecznych opcji leczenia.
- Leki są przede wszystkim ukierunkowane na objawy, a nie na przyczyny NP.
Korzyści:
- Terapie farmakologiczne oferują nieinwazyjne podejście do leczenia NP u niektórych pacjentów.
- Różnorodne klasy leków zapewniają opcje dostosowania leczenia do indywidualnych potrzeb i tolerancji.
Niefarmakologiczne opcje terapeutyczne:
- Terapie interwencyjne: Blokady nerwów, zastrzyki sterydowe i neurostymulacja w celu modulowania sygnałów bólowych.
- Terapie fizyczne: Masaż, ultradźwięki, TENS i ćwiczenia fizyczne mogą poprawić odczuwanie bólu i funkcjonowanie.
- Terapie psychologiczne: Terapia poznawczo-behawioralna (CBT), a także inne interwencje psychologiczne pomagające pacjentom radzić sobie z emocjonalnym wpływem przewlekłego bólu.
W ostatniej dekadzie znacznie wzrosło zainteresowanie stosowaniem konopi indyjskich i kannabinoidów w leczeniu bólu neuropatycznego, zwłaszcza syntetycznych kannabinoidów zawierających tylko tetrahydrokannabinol (THC) i ekstraktów leczniczych zawierających kombinację THC i kannabidiolu (CBD).
Badania sugerują, że receptory kannabinoidowe, w szczególności CB1 i CB2, odgrywają rolę w modulowaniu bólu neuropatycznego, ponieważ aktywacja tych receptorów prowadzi do zahamowania reakcji bólowej. Ten efekt przeciwbólowy może wynikać z interakcji endokannabinoidów, naturalnych kannabinoidów organizmu, z różnymi innymi układami receptorów zaangażowanymi w percepcję bólu. Obejmują one kwas gamma-aminomasłowy (GABA), receptory serotoninergiczne, adrenergiczne i opioidowe, które są celem powszechnie stosowanych leków stosowanych w leczeniu bólu neuropatycznego.
Kannabinoidy:
THC:
- Zmniejsza objawy przewlekłego bólu neuropatycznego (allodynia i hiperalgezja) - działa na receptory CB1R i CB2R, zmniejsza uwalnianie neuroprzekaźników (glutaminianu), antagonista TRPM8, agonista TRPA1.
- Hamuje COX-2, prowadząc do zwiększenia poziomu AEA (anandamidu) i zmniejszenia prostaglandyn (zaangażowanych w ból zapalny).
- Może powodować psychoaktywne skutki uboczne, takie jak niepokój, dezorientacja, dezorientacja (szczególnie w dużych dawkach).
CBD:
- Zwiększa próg bólu mechanicznego i termicznego.
- Prawdopodobnie działa poprzez zwiększenie poziomu AEA z powodu hamowania FAAH i agonizmu TRPV1.
- Może zmniejszać ekspresję CB1R w regionach macierzy bólu.
CBN i CBC:
- Może również odgrywać rolę w zmniejszaniu bólu (CBN jako agonista CB2R, CBC hamujący cyklooksygenazę).
Inne związki konopi indyjskich:
- Terpeny:
- Beta-kariofilen (agonista CB2R) zmniejsza hiperalgezję nocyceptywną i alodynię mechaniczną, zmniejsza reaktywność mikrogleju i odpowiedź zapalną.
- Beta-myrcen i alfa-pinen mogą mieć również właściwości przeciwzapalne.
- Flawonoidy:
- Mają właściwości przeciwzapalne i mogą zmniejszać uwalnianie cytokin prozapalnych.
Badania:
- Badania z izolowanym CBD i THC wykazały pewną skuteczność w zmniejszaniu bólu neuropatycznego u szczurów.
- Badania z całym ekstraktem z konopi indyjskich (w tym CBD i THC) były bardziej skuteczne niż izolowane kannabinoidy w zmniejszaniu bólu u szczurów.
- Sativex® (oromucosal spray z 1:1 CBD:THC) był bardziej skuteczny w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego niż syntetyczny THC (Dronabinol) w badaniach na ludziach.
- Badanie z użyciem Sativex® wykazało zmniejszenie intensywności bólu i poprawę samopoczucia pacjentów (w tym zmniejszenie stresu, depresji i lęku) u pacjentów z bólem neuropatycznym i mieszanym.
- Używanie konopi indyjskich może prowadzić do znacznego zmniejszenia lub wyeliminowania opioidów potrzebnych do leczenia bólu.
Ważne punkty:
- Efekt świty: Synergistyczne działanie wielu związków konopi indyjskich może być bardziej skuteczne niż izolowane kannabinoidy.
- Potrzebne są dalsze badania, zwłaszcza wysokiej jakości próby kliniczne.
- Mogą wystąpić działania niepożądane, głównie łagodne do umiarkowanych i związane z dawką THC (suchość w ustach, zawroty głowy, zmęczenie). Efekty psychoaktywne występują rzadziej.
Referencje
Meng, H., Johnston, B., Englesakis, M., Moulin, D.E. i Bhatia, A. (2017). Selektywne kannabinoidy w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego. Anesthesia & Analgesia, 125(5), pp.1638-1652. doi:https://doi.org/10.1213/ane.0000000000002110.
Boychuk, D.G., Goddard, G., Mauro, G. i Orellana, M.F. (2015). The Effectiveness of Cannabinoids in the Management of Chronic Nonmalignant Neuropathic Pain: A Systematic Review (Skuteczność kannabinoidów w leczeniu przewlekłego niezłośliwego bólu neuropatycznego: przegląd systematyczny). Journal of Oral & Facial Pain and Headache, 29(1), pp.7-14. doi:https://doi.org/10.11607/ofph.1274.
Blanton, H.L., Brelsfoard, J., DeTurk, N., Pruitt, K., Narasimhan, M., Morgan, D.J. i Guindon, J. (2019). Kannabinoidy: Obecne i przyszłe opcje leczenia przewlekłego bólu neuropatycznego wywołanego chemioterapią. Drugs, 79(9), pp.969-995. doi:https://doi.org/10.1007/s40265-019-01132-x.
Campos, R.M.P., Aguiar, A.F.L., Paes-Colli, Y., Trindade, P.M.P., Ferreira, B.K., de Melo Reis, R.A. i Sampaio, L.S. (2021). Terapie kannabinoidowe w przewlekłym bólu neuropatycznym: od badań na zwierzętach do leczenia ludzi. Frontiers in Physiology, [online] 12. doi:https://doi.org/10.3389/fphys.2021.785176.
Casey, S. i Vaughan, C. (2018). Roślinne kannabinoidy w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego. Medicines, 5(3), s.67. doi:https://doi.org/10.3390/medicines5030067.
Szok, D., Tajti, J., Nyári, A. i Vécsei, L. (2019). Podejścia terapeutyczne w obwodowym i ośrodkowym bólu neuropatycznym. Neurologia behawioralna, [online] 2019, s. 8685954. doi:https://doi.org/10.1155/2019/8685954.
Badania kliniczne
| Tytuł badania | Adres URL badania | Status badania | Warunki | Typ badania | Lokalizacje |
|---|---|---|---|---|---|
| Wpływ kannabinoidów na system modulacji bólu | https://clinicaltrials.gov/study/NCT02560545 | NIEZNANY | Ból neuropatyczny | INTERWENCYJNE | Instytut Bólu, Centrum Medyczne w Tel Awiwie, Tel Awiw, Izrael |
| Wpływ kannabinoidów na ból u pacjentów z chorobą Fabry'ego | https://clinicaltrials.gov/study/NCT04820361 | REKRUTACJA | Ból neuropatyczny | INTERWENCYJNE | Szpital Uniwersytecki w Zurychu USZ, Zurych, Szwajcaria |
| Sativex w leczeniu bólu neuropatycznego wywołanego chemioterapią | https://clinicaltrials.gov/study/NCT00872144 | ZAKOŃCZONE | Ból neuropatyczny | INTERWENCYJNE | Queen Elizabeth II Health Sciences Centre, Pain Management Unit, Halifax, Nowa Szkocja, B3H 2Y9, Kanada |
| Wpływ konopi indyjskich i endokannabinoidów na ból neuropatyczny HIV | https://clinicaltrials.gov/study/NCT03099005 | ZAKOŃCZONE | Konopie indyjskie | Neuropatia HIV | Zespół bólu |
| Obserwacyjny rejestr bezpieczeństwa Sativex® po wprowadzeniu do obrotu | https://clinicaltrials.gov/study/NCT02073474 | ZAKOŃCZONE | Stwardnienie rozsiane | Cukrzyca | Rak |
| Próba kliniczna pochodnych konopi indyjskich w leczeniu bólu neuropatycznego | https://clinicaltrials.gov/study/NCT05351801 | ACTIVE_NOT_RECRUITING | Ból neuropatyczny związany z cukrzycą | INTERWENCYJNE | VA San Diego Healthcare System, San Diego, CA, San Diego, Kalifornia, 92161-0002, Stany Zjednoczone |
| Próba zastosowania dronabinolu i waporyzowanej marihuany w przewlekłym bólu krzyża | https://clinicaltrials.gov/study/NCT02460692 | ZAKOŃCZONE | Konopie indyjskie | Niski ból pleców | Ból neuropatyczny |
