Udział
Neuralgia popółpaścowa (PHN) i marihuana medyczna
Neuralgia popółpaścowa (PHN) to przewlekły ból neuropatyczny, który może utrzymywać się przez miesiące, a nawet lata po epizodzie półpaśca, znanego również jako półpasiec, i jest jednym z najczęstszych powikłań półpaśca.
Półpasiec objawia się bolesną wysypką skórną z pęcherzami w zlokalizowanym obszarze i jest spowodowany reaktywacją wirusa ospy wietrznej i półpaśca u osoby, która przeszła ospę wietrzną w dzieciństwie, po ustąpieniu ospy wirus może pozostać uśpiony w komórkach nerwowych, a mianowicie w zwojach korzeni grzbietowych lub nerwach czaszkowych. Czynnikami ryzyka wystąpienia półpaśca są upośledzony układ odpornościowy i przebycie ospy wietrznej przed 18 miesiącem życia, chociaż może wystąpić w każdym wieku, częściej występuje u osób dorosłych po 50 roku życia.
Pacjenci cierpiący na neuralgię popółpaścową (PHN) mogą odczuwać różne rodzaje bólu, takie jak ból piekący, ból lancetowaty (uczucie cięcia lub przekłuwania); hiperalgezja (bolesne bodźce odczuwane jako bardziej bolesne niż oczekiwano); i allodynia (ból związany z typowo niebolesnym bodźcem). Stan ten występuje u około 10% pacjentów z półpaścem u dorosłych. Ponieważ PHN wynika z uszkodzenia nerwów w przetwarzaniu somatosensorycznym w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym, może być trudne do skutecznego leczenia.
Neuralgia popółpaścowa powoduje znaczne cierpienie i stanowi obciążenie dla opieki zdrowotnej zarówno na poziomie indywidualnym, jak i społecznym. Pacjenci cierpią z powodu obniżonej jakości życia, funkcjonowania fizycznego i dobrostanu psychicznego.
Neuralgia popółpaścowa (PHN)
Patofizjologia
Jak wspomniano wcześniej, neuralgia popółpaścowa (PHN) to zespół bólu neuropatycznego wywołany przez półpasiec (HZ), reaktywację wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZ), który wykazuje fazę prodromalną (wczesne objawy) charakteryzującą się bólem, świądem i zaburzeniami percepcji dotykowej, którym często towarzyszy zwiększona wrażliwość na ból. Po fazie prodromalnej następuje charakterystyczny rozwój wysypki skórnej, która postępuje etapami: plamisto-grudkowa (czerwone guzki), pęcherzykowa (pęcherze wypełnione płynem), krostkowa (krosty wypełnione ropą) i strupy, ostatecznie prowadząc do wygojenia, które czasami może obejmować blizny.
Reaktywacja wirusa VZ w neuronach czuciowych wywołuje odpowiedź zapalną, która powoduje uszkodzenie zarówno obwodowego układu nerwowego, jak i ośrodkowego układu nerwowego, przy czym niektóre badania wskazują na rozległe zmiany neurodegeneracyjne w aksonach nerwów czuciowych o małej i dużej średnicy, a także w ciałach komórkowych w zwoju korzenia grzbietowego i w ich projekcjach w rogu grzbietowym rdzenia kręgowego. Występuje również demielinizacja aksonów i śmierć komórek neuronalnych prowadząca do zwłóknienia.
Uszkodzenie nerwów w PHN wywołuje również zmiany neuroplastyczne, które obejmują:
- Nieprawidłowa regeneracja: Dystalne zakończenia nerwowe wyrastają nieprawidłowo, stają się nadpobudliwe i wyładowują się spontanicznie.
- Zmniejszone hamowanie: Następuje utrata hamujących interneuronów GABA-ergicznych w rogu grzbietowym rdzenia kręgowego.
- Zwiększona pobudliwość: Następuje regulacja kanałów sodowych bramkowanych napięciem i receptorów TRPV1.
Uważa się, że zmiany te przyczyniają się do obwodowej i ośrodkowej sensytyzacji, która jest podstawowym mechanizmem przewlekłego bólu w PHN
Neuralgia popółpaścowa (PHN)
Leczenie oparte na konopiach indyjskich i kannabinoidach
Podobnie jak podobne formy bólu neuropatycznego, PHN rzadko reaguje na tradycyjne leki przeciwbólowe, takie jak acetaminofen lub niesteroidowe leki przeciwzapalne, z tego powodu zalecono kilka różnych leków, takich jak leki przeciwpadaczkowe (pregabalina, gabapentyna), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (duloksetyna) oraz różne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. W związku z tym istnieje potrzeba zbadania innych opcji leczenia o różnych sposobach działania i z różnych klas farmakologicznych.
Roślina Cannabis sativa jest ceniona za swoje właściwości lecznicze, a jej medyczne zastosowanie od czasów starożytnych i odkrycie układu endokannabinoidowego w latach 90-tych XX wieku przyniosło ponowne zainteresowanie. Kilka kluczowych punktów dotyczących mechanizmów, receptorów i efektów:
Kannabinoidy: Cannabis sativa zawiera ponad 60 kannabinoidów, z których większość działa za pośrednictwem receptorów kannabinoidowych.
Receptory: Zidentyfikowano dwa główne typy receptorów kannabinoidowych: CB1 i CB2.
Receptory CB1 występują powszechnie w układzie nerwowym i wydają się hamować uwalnianie neuroprzekaźników.
Receptory CB2 znajdują się głównie na komórkach układu odpornościowego.
Główne kannabinoidy:
THC (delta-9-tetrahydrokannabinol) jest substancją psychoaktywną i odpowiada za większość negatywnych skutków używania konopi indyjskich. Silnie wiąże się z receptorami CB1, prawdopodobnie pośrednicząc w ich działaniu.
CBD (kannabidiol) nie jest psychoaktywny i może przeciwdziałać niektórym negatywnym skutkom THC. Ma niskie powinowactwo do receptorów CB1 i CB2, ale może działać jako negatywny modulator CB1, zmniejszając efekty THC.
Układ endokannabinoidowy jest wszechobecny w królestwie zwierząt i pełni wiele funkcji, które pomagają utrzymać homeostazę organizmu. Znaleziony głównie w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym, jest zaangażowany w wiele funkcji fizjologicznych, takich jak antynocycepcja (blokuje receptory bólu), funkcje poznawcze i pamięć, funkcje endokrynologiczne, funkcje żołądkowo-jelitowe, stany zapalne i rozpoznawanie odporności. Badania sugerują, że kannabinoidy mogą pomóc w leczeniu bólu neuropatycznego na kilka sposobów, takich jak
- Zwiększona liczba receptorów kannabinoidowych: Urazy nerwów w modelach zwierzęcych prowadzą do wzrostu receptorów kannabinoidowych (CB-1 i CB-2) w rdzeniu kręgowym i wzgórzu, obszarach zaangażowanych w przetwarzanie bólu. Sugeruje to, że własny układ kannabinoidowy organizmu może próbować radzić sobie z bólem.
- Zmniejszona wrażliwość na ból: Badania z wykorzystaniem syntetycznych agonistów kannabinoidów wykazały zmniejszenie wrażliwości na ból (allodynia i hiperalgezja) w różnych szczurzych modelach bólu neuropatycznego. Oznacza to, że aktywacja receptorów kannabinoidowych może bezpośrednio tłumić sygnały bólowe.
- Skuteczność w różnych rodzajach bólu: Agoniści kannabinoidów byli skuteczni w bólu neuropatycznym spowodowanym uszkodzeniem nerwów, cukrzycą, lekami stosowanymi w chemioterapii (paklitaksel, winkrystyna, cisplatyna). Sugeruje to, że kannabinoidy mogą mieć szerokie zastosowanie w różnych stanach bólu neuropatycznego.
- Potencjał terapii skojarzonej: Niektóre badania wskazują na możliwy efekt synergii między THC, CBD i innymi ekstraktami z konopi indyjskich. Stwarza to możliwość łączenia kannabinoidów w celu potencjalnie lepszego leczenia bólu.
Badania nad THC i kombinacjami THC/CBD wykazały znaczące zmniejszenie intensywności NP w porównaniu do stanu wyjściowego. Pacjenci otrzymujący THC/CBD częściej osiągali 30% lub 50% redukcję bólu w porównaniu do placebo, podczas gdy ci otrzymujący samo THC mieli prawie dwukrotnie większe szanse na osiągnięcie 30% redukcji bólu. Dronabinol, syntetyczny THC, również okazał się obiecujący w jednym z badań, ze znacznym zmniejszeniem bólu i poprawą jakości życia. CBD, CBDV i CT-3 wymagają jednak dalszych badań, ponieważ nie wykazały statystycznie istotnego wpływu na zmniejszenie bólu w dostępnych badaniach.
Pomimo ograniczeń w niektórych badaniach, przeglądy sugerują, że leki na bazie konopi indyjskich oferują umiarkowaną ulgę w bólu, poprawiają jakość snu i są ogólnie dobrze tolerowane z łagodnymi skutkami ubocznymi. Wyniki te sugerują, że marihuana może być rozsądną opcją leczenia przewlekłego NP, szczególnie gdy inne terapie zawodzą. Dodatkowo, marihuana może przynieść ulgę w przypadku objawów takich jak nudności, niepokój i utrata apetytu, które często towarzyszą NP.
Chociaż potrzebne są dalsze badania, obecne dowody wskazują, że konopie indyjskie są obiecujące w leczeniu przewlekłego NP i PHN, oferując potencjalne korzyści wykraczające poza samą redukcję bólu.
Badania nad konopiami indyjskimi w leczeniu bólu neuropatycznego
| Odniesienie (rok) | Kraj | Projekt badania | Uczestnicy ogółem | Interwencje (na grupę) | Dostawa | Czas trwania Tx |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Abrams et al. (2007) | USA | DBRPCT Parallel | 55 | Papierosy z THC 3,56% (27), papierosy placebo (28) | Wędzony | 5 dni |
| Almog et al. (2020) | Izrael | Crossover DBRPC | 27 | Δ9-THC 0,5 mg inhalacja (X), 1 mg inhalacja (X), placebo inhalacja | Inhalator | 3 sesje po 150 minut (2 dni przerwy) |
| Berman et al. (2004) | Anglia | Crossover DBRPCT | 48 | Sativex w aerozolu (X), THC w aerozolu 2,7 mg, placebo w aerozolu | Spray | 14 dni |
| Eibach et al. (2020) | Niemcy | RDBPCT Crossover | 32 | CBDV 400mg/dzień doustnie (X), olej placebo | Olej | 4 tygodnie (3 tygodnie przerwy) |
| Ellis et al. (2009) | USA | Crossover DBRPCT | 34 | Papierosy THC 1-8% (X), papierosy placebo | Wędzony | 5 dni (2 tygodnie przerwy) |
| Karst et al. (2003) | Niemcy | Crossover | 21 | Kapsułki CT-3 10 mg (X), kapsułki placebo | Kapsułki doustne | 1 tydzień (1 tydzień wypłukiwania) |
| Nurmikko et al. (2007) | Wielka Brytania i Belgia | DBRPCT Parallel | 125 | Sativex w aerozolu (X), placebo w aerozolu | Spray | 5 tygodni |
| Selvarajah et al. (2010) | Wielka Brytania | DBRPCT Parallel | 29 | Sativex w aerozolu (X), placebo w aerozolu | Spray | 10 tygodni |
| Serpell et al. (2013) | Wielka Brytania, Republika Czeska | DBRPCT Parallel | 246 | Sativex w aerozolu (X), placebo w aerozolu | Spray | 14 tygodni |
| Svendsen et al. (2004) | Dania | RDBPCT Crossover | 24 | Kapsułki 2,5 mg dronabinolu (X), kapsułki placebo | Kapsułki doustne | 18-21 dni (21-dniowe wymywanie) |
| Wade et al. (2002) | Wielka Brytania | Crossover DBRPC | 20 | Spray THC/CBD 2,5 mg (X), spray THC 2,5 mg, spray CBD 2,5 mg, spray placebo | Spray | 2 tygodnie |
| Wallace et al. (2015) | USA | Crossover DBRPC | 16 | Waporyzowane konopie indyjskie THC 7% (X), waporyzowane konopie indyjskie THC 4%, waporyzowane konopie indyjskie THC 1%, waporyzowane placebo | Odparowany | 4 x 4 godziny (2 godziny przerwy) |
| Ware et al. (2010) | USA | RDBPCT Crossover | 23 | THC 2.5%, 6.0%, 9.4 | ||
Referencje
Johnson, R.W. i Rice, A.S.C. (2014) "Postherpetic neuralgia", New England Journal of Medicine / New England Journal of Medicine, 371(16), s. 1526-1533. https://doi.org/10.1056/nejmcp1403062.
Nalamachu, S. i Morley-Forster, P. (2012) "Diagnosing and managing postherpetic neuralgia," Drugs & Aging, 29(11), pp. 863-869. https://doi.org/10.1007/s40266-012-0014-3.
Dworkin, R.H. i Schmader, K.E. (2003) "Treatment and prevention of postherpetic neuralgia," Clinical Infectious Diseases/Cliniczne choroby zakaźne (Online. University of Chicago. Press), 36(7), pp. 877-882. https://doi.org/10.1086/368196.
Hadley, G.R. et al. (2016) "Post-herpetic Neuralgia: a Review", Current Pain and Headache Reports, 20(3). https://doi.org/10.1007/s11916-016-0548-x.
Snedecor, S.J. et al. (2014) "Systematic review and meta-analysis of pharmacological therapies for pain associated with postherpetic neuralgia and less common neuropathic conditions," International Journal of Clinical Practice, 68(7), pp. 900-918. https://doi.org/10.1111/ijcp.12411.
Money, S., Gharib, M. i Aiyer, R. (2020) "Post herpetic neuralgia: recent advancements", Current Emergency and Hospital Medicine Reports, 8(2), s. 45-49. https://doi.org/10.1007/s40138-020-00212-7.
Elikottil, J., Gupta, P. i Gupta, K. (2009) Potencjał przeciwbólowy kannabinoidów. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3728280/.
Zubcevic, K. et al. (2023) "Oral capsules of tetra-hydro-cannabinol (THC), cannabidiol (CBD) and their combination in peripheral neuropathic pain treatment," European Journal of Pain, 27(4), pp. 492-506. https://doi.org/10.1002/ejp.2072.
Bennici, A. et al. (2021) "Safety of medical cannabis in neuropathic chronic pain management", Molecules/Molecules Online/Molecules Annual, 26(20), s. 6257. https://doi.org/10.3390/molecules26206257.
Petzke, F. et al. (2021) "Cannabis-Based Medicines and medical cannabis for chronic neuropathic pain", CNS Drugs, 36(1), s. 31-44. https://doi.org/10.1007/s40263-021-00879-w.
Strand, N. et al. (2023) "Medical Cannabis: A Review from the American Society of Pain and Neuroscience", Journal of Pain Research, tom 16, s. 4217-4228. https://doi.org/10.2147/jpr.s425862.
Money, S., Gharib, M. i Aiyer, R. (2020b) "Post herpetic neuralgia: recent advancements", Current Emergency and Hospital Medicine Reports, 8(2), s. 45-49. https://doi.org/10.1007/s40138-020-00212-7.
Sainsbury, B. et al. (2021) "Skuteczność leków na bazie konopi indyjskich w porównaniu z placebo w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego: przegląd systematyczny z metaanalizą", Journal of Dental Anesthesia and Pain Medicine, 21(6), s. 479. https://doi.org/10.17245/jdapm.2021.21.6.479.
Snedecor, S.J. et al. (2014b) "Systematic review and meta-analysis of pharmacological therapies for pain associated with postherpetic neuralgia and less common neuropathic conditions," International Journal of Clinical Practice, 68(7), pp. 900-918. https://doi.org/10.1111/ijcp.12411.
