Udział
Rola medycznej marihuany w leczeniu przewlekłego bólu
Rola medycznej marihuany w leczeniu przewlekłego bólu
Uważa się, że kannabinoidy wpływają na ból poprzez różne szlaki, w tym układ endokannabinoidowy, który ma receptory w ośrodkowym układzie nerwowym, obwodowym, odpornościowym i hematologicznym.
Konopie indyjskie zawierają ponad 100 kannabinoidów, z których dwa najszerzej badane to THC i CBD. THC hamuje uwalnianie glutaminianu i 5-hydroksytryptaminy, jednocześnie zwiększając wydzielanie dopaminy. Z drugiej strony, CBD wzmacnia sygnalizację receptora adenozyny i zmniejsza reaktywne formy tlenu, czynnik martwicy nowotworów i proliferację komórek T, a wszystko to bez wywoływania efektów psychoaktywnych związanych z THC.
Różnorodne właściwości przeciwbólowe i przeciwzapalne kannabinoidów mogą mieć pozytywny wpływ na postrzeganie bólu w różnych stanach chorobowych.
Przewlekły ból jest częstym powodem, dla którego dorośli szukają pomocy medycznej, ponieważ może on znacząco wpływać na jakość ich życia i samopoczucie psychiczne. Pacjenci zazwyczaj opisują go jako ból odczuwany przez większość dni lub codziennie przez ostatnie trzy miesiące. Według Centers for Disease Control and Prevention (CDC), kobiety i osoby starsze w wieku 65 lat i starsze częściej zgłaszają przewlekły ból.
Leki opioidowe były tradycyjnie stosowane w leczeniu przewlekłego bólu. Wiążą się one jednak z szeregiem skutków ubocznych, w tym poważnymi zaparciami, problemami z oddychaniem i ryzykiem uzależnienia. Epidemia opioidów, w wyniku której wiele osób cierpi z powodu uzależnienia, jest poważnym problemem. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że ponad pół miliona zgonów rocznie jest związanych z zażywaniem narkotyków, przy czym opioidy są odpowiedzialne za ponad 70% tych zgonów.
W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie wykorzystaniem związków pochodzących z roślin konopi indyjskich, takich jak Cannabis sativa i Cannabis indica, w leczeniu bólu. Badania wykazały, że związki te mogą mieć terapeutyczny wpływ na ból, jednocześnie zmniejszając zapotrzebowanie na opioidy u pacjentów z przewlekłymi schorzeniami, takimi jak przewlekła choroba nerek.
Zarówno THC, jak i CBD są powszechnie stosowane w leczeniu przewlekłego bólu w chorobach takich jak rak, stwardnienie rozsiane, fibromialgia i bezdech senny.
Zrozumienie modulacji bólu przez układ endokannabinoidowy
Badacze medyczni badają potencjał kannabinoidów w terapii od czasu odkrycia receptorów kannabinoidowych i naturalnych substancji, które je aktywują. Receptory te są wszechobecne w organizmie, w tym w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), który obejmuje mózg i rdzeń kręgowy. Po aktywacji mogą one pomóc zmniejszyć ból poprzez wiązanie się z dwoma typami receptorów kannabinoidowych: CB1 i CB2.
Organizm wytwarza własne cząsteczki podobne do konopi indyjskich zwane endokannabinoidami, które celują w te same receptory co THC, główny składnik marihuany zmieniający umysł. Endokannabinoidy działają jak hamulce w mózgu, pomagając regulować różne funkcje organizmu, takie jak apetyt, odpowiedź immunologiczna, stany zapalne i łagodzenie bólu.
Przegląd koncentruje się na dwóch dobrze znanych endokannabinoidach, anandamidzie i 2-arachidonoiloglicerolu, oraz ich roli w kontrolowaniu naszej reakcji na ból. Te endokannabinoidy, naturalnie wytwarzane przez organizm, wpływają na reakcje bólowe w różnych częściach układu nerwowego.
Dwa kluczowe endokannabinoidy, anandamid i 2-arachidonoiloglicerol, zostały szeroko przebadane pod kątem ich roli w modulacji bólu. Obecne badania koncentrują się przede wszystkim na zrozumieniu, w jaki sposób te endokannabinoidy funkcjonują w organizmie, w tym na ich produkcji i wpływie na ból.
W działaniu receptorów kannabinoidowych pośredniczą dwa główne typy: CB1 i CB2. Receptory CB1 znajdują się głównie w ośrodkowym układzie nerwowym, podczas gdy receptory CB2 znajdują się głównie w komórkach odpornościowych, chociaż ostatnie badania sugerują, że mogą one również znajdować się w ośrodkowym układzie nerwowym. Aktywacja tych receptorów wpływa na różne procesy komórkowe, w tym uwalnianie neuroprzekaźników.
Endokannabinoidy są produkowane i uwalniane w zależności od potrzeb organizmu. Mogą one aktywować receptory kannabinoidowe na powierzchniach komórek i w błonach komórkowych, odgrywając kluczową rolę w transmisji synaptycznej. Sygnalizacja endokannabinoidowa jest regulowana przez określone enzymy. Inhibitory tych enzymów wykazują obiecujące działanie w zakresie zwiększania poziomu endokannabinoidów, potencjalnie oferując korzyści terapeutyczne.
Badania wykazały, że układ endokannabinoidowy jest zaangażowany w modulację bólu na różnych poziomach, oferując potencjalne cele dla terapii przeciwbólowych. Badania na zwierzętach potwierdzają koncepcję, że endokannabinoidy tłumią ból poprzez określone mechanizmy.
Podsumowując, badania nad manipulacją układem endokannabinoidowym wykazują potencjał w łagodzeniu zarówno krótkotrwałego, jak i długotrwałego bólu zapalnego w modelach zwierzęcych. Wiąże się to z aktywacją receptorów CB1 i CB2 wraz z innymi szlakami sygnalizacyjnymi, w zależności od konkretnego badanego modelu bólu.
Odkrywanie tradycyjnych metod łagodzenia przewlekłego bólu
Ból przewlekły występuje, gdy uczucie bólu utrzymuje się przez ponad trzy miesiące. Dotyka około 30% pacjentów i jest głównym powodem, dla którego ludzie szukają pomocy medycznej i stosują leki. Typowe obszary dotknięte przewlekłym bólem obejmują dolną część pleców, głowę, kolana, kończyny dolne, ramiona, kręgosłup i biodra. Terapia lekowa jest ważnym narzędziem mającym na celu poprawę jakości życia danej osoby, wraz z metodami niefarmakologicznymi w podejściu multidyscyplinarnym.
Obecnie dostępne są różne leki, w tym opioidy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki przeciwdepresyjne, leki przeciwpadaczkowe i związki serotoninergiczne. Badania nad stosowaniem kannabinoidów wzrosły w ostatnich latach, ale nadal nie ma dowodów na poparcie ich stosowania jako leczenia pierwszego rzutu w tej chorobie. Opioidy są skuteczne w przypadku bólu onkologicznego, podczas gdy ból spowodowany innymi procesami patofizjologicznymi może lepiej reagować na inne dostępne opcje, takie jak podwójne leki przeciwdepresyjne lub przeciwpadaczkowe. Ważne jest, aby podkreślić włączenie aktywności fizycznej, psychoterapii i fizjoterapii w niezbędnych przypadkach.
Co więcej, toksyna botulinowa zyskała na znaczeniu ze względu na swoją skuteczność w interwencji. Kluczowe znaczenie ma zrozumienie, że przewlekły ból jest złożoną chorobą obejmującą zarówno procesy organiczne, jak i emocjonalne, wymagającą zarówno terapii farmakologicznej, jak i niefarmakologicznej.
Leczenie farmakologiczne bólu przewlekłego ma na celu zmniejszenie objawów i poprawę jakości życia pacjentów. Należy pamiętać, że pacjenci objęci opieką paliatywną cierpią z powodu wyjątkowo silnego bólu i dlatego wymagają silniejszej analgezji. Chociaż opioidy mogą być skuteczne w zwalczaniu bólu, ich skutki uboczne i ryzyko śmiertelności związane z przedawkowaniem są niepokojące dla pacjentów i społeczności medycznych. W związku z tym kluczowe znaczenie ma walidacja wszystkich innych opcji terapeutycznych, które mogą pomóc pacjentom mniej cierpieć.
Medyczna marihuana jako linia terapeutyczna w leczeniu objawów bólu
Rośliny konopi indyjskich występują w różnych odmianach, takich jak indica i sativa, z których każda ma unikalne działanie. Odmiany Indica są często zalecane w stanach lękowych i bezsenności ze względu na ich uspokajające działanie, podczas gdy odmiany Sativa są znane ze swoich energetyzujących efektów. Siła działania marihuany zależy od takich czynników, jak poziom THC oraz obecność innych kannabinoidów i związków. Naukowcy wciąż badają te związki, takie jak terpenoidy, aby zrozumieć ich potencjalną rolę w leczeniu bólu i stanów zapalnych.
W przypadku przyjmowania doustnego, THC, jeden z głównych związków w konopiach indyjskich, wchłania się powoli i niekonsekwentnie, powodując efekty po około 30 minutach do godziny i utrzymując się przez kilka godzin. Wdychanie THC prowadzi do szybszego wchłaniania, a efekty są odczuwalne w ciągu kilku minut. THC jest metabolizowane w wątrobie i może pozostawać w organizmie przez kilka dni, szczególnie w przypadku regularnych użytkowników. CBD, inny związek zawarty w konopiach indyjskich, ma podobne działanie do THC, ale jest metabolizowany w inny sposób.
Dawkowanie medycznej marihuany może być trudne ze względu na brak standaryzacji. Metoda L.E.S.S. sugeruje rozpoczęcie od niskiej dawki, stopniowe zwiększanie mocy i powolne dostosowywanie w razie potrzeby.
Analiza dowodów klinicznych dotyczących medycznej marihuany w leczeniu przewlekłego bólu
Dowody potwierdzające stosowanie kannabinoidów w łagodzeniu przewlekłego bólu są ograniczone. Niemniej jednak, dodatkowe badania kliniczne wspierają marihuanę leczniczą jako opcję leczenia, szczególnie w przypadku bólu neuropatycznego i związanego z rakiem. Przewlekły ból wpływa nie tylko na zdrowie fizyczne, ale także na życie społeczne i zawodowe pacjentów i ich rodzin.
Częste działania niepożądane zgłaszane w kwalifikujących się badaniach obejmowały zaburzenia, wymioty, zaburzenia uwagi, senność, zawroty głowy, nudności i biegunkę.
Zalecenia dotyczące leczenia mają zastosowanie zarówno do dorosłych, jak i dzieci doświadczających umiarkowanego lub silnego bólu przewlekłego, niezależnie od jego pochodzenia. Podczas gdy opioidy są skuteczne w przypadku bólu związanego z rakiem, inne opcje, takie jak podwójne leki przeciwdepresyjne lub przeciwpadaczkowe, działają lepiej w przypadku bólu z innych przyczyn. Aktywność fizyczna, psychoterapia i fizjoterapia są również ważnymi elementami leczenia bólu.
Ważne jest, aby pamiętać, że nasze zalecenia nie obejmują konopi wędzonych lub waporyzowanych, konopi rekreacyjnych ani pacjentów objętych opieką paliatywną. Podawanie doustne lub miejscowe może zapobiegać chorobom płuc spowodowanym wdychaniem konopi.
Większość badań wykluczyła pacjentów z przewlekłym bólem cierpiących na choroby psychiczne lub osoby zaangażowane w spory sądowe, więc zastosowanie zalecenia do tych populacji jest niepewne. Dowody dotyczące nastolatków i młodych dorosłych są również ograniczone, ale nie ma powodu, by sądzić, że korzyści byłyby inne. Należy jednak wziąć pod uwagę potencjalne skutki neurokognitywne, zwłaszcza w przypadku produktów zawierających THC.
Pacjenci cierpiący na przewlekły ból generalnie preferują medyczną marihuanę o zrównoważonym stosunku THC:CBD lub produkty o wysokiej zawartości CBD zamiast tych o wysokiej zawartości THC. Czynniki społeczne, zarówno pozytywne (wsparcie ze strony przyjaciół i rodziny), jak i negatywne (stygmatyzacja), wpływają na stosowanie medycznej marihuany. Obawy obejmują działania niepożądane, uzależnienie, tolerancję i koszty, ale niektórzy pacjenci uważają, że legalizacja poprawiła dostęp i wpłynęła na ich decyzję o wypróbowaniu medycznej marihuany.
Przegląd medycznej marihuany dla lekarzy, pacjentów, pielęgniarek i rodzin
Pacjenci, rodziny, lekarze i pielęgniarki mają różne poglądy na temat stosowania medycznej marihuany w leczeniu bólu. Wraz z postępem badań nad konopiami indyjskimi, coraz większe zaangażowanie wykazują pielęgniarki. Pielęgniarki koncentrują się na poprawie opieki nad pacjentami i edukacji, badając rzeczywiste sytuacje, aby lepiej pomagać pacjentom.
Mówi się o wykorzystaniu medycznej marihuany do walki z kryzysem opioidowym. Niektóre badania sugerują, że gdy marihuana jest legalna, mniej osób umiera z powodu przedawkowania opioidów. Pielęgniarki mogą przyjrzeć się tym badaniom i zaprojektować własne badania nad medyczną marihuaną w celu łagodzenia bólu. Anne Dabrow Woods, naczelna pielęgniarka w Wolters Kluwer, mówi, że pielęgniarki są ważne w poszukiwaniu nowych sposobów radzenia sobie z bólem i walki z kryzysem opioidowym.
Pielęgniarki są w dobrej pozycji, aby kierować wysiłkami na rzecz radzenia sobie z bólem. Mogą one stosować różne metody leczenia i uważać, by nie podać zbyt dużej lub zbyt małej dawki leku. Ułatwienie ludziom dostępu do medycznej marihuany może dać im więcej możliwości radzenia sobie z bólem.
Zarówno pacjenci, jak i pielęgniarki muszą zdobyć wiedzę na temat medycznej marihuany. Pielęgniarki mogą uczyć pacjentów o zasadach i bezpieczeństwie stosowania marihuany, w tym o skutkach ubocznych i wpływie na inne leki.
Wybór odpowiedniej odmiany i dawki w celu skutecznego uśmierzenia bólu
Zgodnie ze stanowiskiem Europejskiej Federacji Bólu (EFIC) w sprawie właściwego stosowania leków na bazie konopi indyjskich i medycznej marihuany w leczeniu przewlekłego bólu, tylko doświadczeni klinicyści powinni rozważać stosowanie tych leków w ramach kompleksowego planu leczenia. Zaleca się stosowanie ich jako dodatkowych leków, jeśli początkowe i dodatkowe zalecane terapie nie były skuteczne lub dobrze tolerowane.
Nie zaleca się przepisywania kwiatów konopi o wysokiej (>12,5%) zawartości THC. Zalecana dawka to nie więcej niż jedna inhalacja cztery razy dziennie, aby uniknąć zatrucia konopiami indyjskimi i upośledzenia funkcji poznawczych.
Odmiany medycznej marihuany mają różne poziomy THC, od 1% do 22%, oraz CBD, od 0,05% do 9%. Dostępnych jest jednak niewiele informacji, które mogłyby pomóc w wyborze najlepszego stężenia THC i stosunku THC do CBD pod względem skuteczności i bezpieczeństwa.
Jedno z badań wykazało, że palenie 25 mg marihuany zawierającej 9,4% THC trzy razy dziennie przez pięć dni znacząco zmniejszyło średnie natężenie bólu u dorosłych z przewlekłym bólem neuropatycznym. Jednakże, marihuana o niższym stężeniu THC nie dawała takiego samego efektu. Co ważne, uczestnicy tego badania nie doświadczyli poważnych poznawczych skutków ubocznych.
W innym przeglądzie kilku badań zasugerowano, że wyższa zawartość THC w medycznej marihuanie może prowadzić do zwiększonej ulgi w bólu. Zauważono jednak również, że wyższe dawki THC wiązały się z częstszymi spadkami uwagi, sprawności psychomotorycznej, pamięci i uczucia "haju".
W praktyce, dawki medycznej marihuany są często wyższe. Przykładowo, jedno z badań obserwacyjnych wykazało, że pacjenci zazwyczaj stosowali 2,5 grama dziennie ziołowej marihuany o zawartości 12,5% THC. Aby uniknąć zatrucia i zaburzeń poznawczych, wytyczne zalecają rozpoczęcie od jednej inhalacji dziennie i stopniowe zwiększanie dawki do maksymalnie czterech inhalacji dziennie. Dawka 400 mg dziennie, co odpowiada połowie papierosa z marihuaną, jest ogólnie uważana za bezpieczną i skuteczną.
Względy bezpieczeństwa
Wszyscy pacjenci z przewlekłym bólem powinni zostać poddani dokładnej ocenie przez wykwalifikowanych klinicystów, stosujących kompleksowe podejście uwzględniające czynniki biologiczne, psychologiczne i społeczne. Plany leczenia powinny być opracowywane i wdrażane w oparciu o najnowsze międzynarodowe standardy.
Pracownicy służby zdrowia przepisujący leki powinni posiadać wiedzę na temat technik oceny bólu i wytycznych dotyczących leczenia, w tym bezpiecznego i skutecznego stosowania leków na bazie konopi indyjskich.
Odpowiednia dawka leków na bazie konopi indyjskich to najmniejsza ilość potrzebna do osiągnięcia pożądanej ulgi w bólu (co najmniej 30%) i poprawy codziennego funkcjonowania przy minimalnych skutkach ubocznych. Pacjenci i lekarze przepisujący lek powinni rozważyć okres próbny trwający do trzech miesięcy w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa. Długotrwałe leczenie powinno być kontynuowane tylko w przypadku znacznej poprawy i braku obaw o bezpieczeństwo.
Pacjenci, którzy odnoszą korzyści ze stosowania leków na bazie konopi indyjskich, powinni być ściśle monitorowani przez pracowników służby zdrowia przez cały okres leczenia. Jeśli cele leczenia nie zostaną osiągnięte, jeśli skutki uboczne staną się zbyt uciążliwe lub jeśli pojawią się oznaki nadużywania, należy zbadać alternatywne opcje i bezpiecznie odstawić lek na bazie konopi indyjskich.
Pacjenci i ich rodziny powinni otrzymać szczegółową edukację na temat stosowania i przechowywania leków na bazie konopi indyjskich oraz wsparcie w trakcie całego procesu leczenia.
Leki na bazie konopi indyjskich powinny być wydawane wyłącznie przez wykwalifikowanych farmaceutów, którzy przestrzegają lokalnych i krajowych przepisów oraz najlepszych międzynarodowych praktyk.
Źródła:
Strand N, et al. Medyczna marihuana: Przegląd Amerykańskiego Towarzystwa Bólu i Neuronauki. J Pain Res. 2023 Dec 8; 16: 4217-4228. doi: 10.2147/JPR.S425862.
Busse J W, et al. Medyczna marihuana lub kannabinoidy w leczeniu przewlekłego bólu: wytyczne dotyczące praktyki klinicznej. BMJ. 2021;374:n2040. doi:10.1136/bmj.n2040.
Mallick-Searle T, St Marie B. Kannabinoidy w leczeniu bólu: Przegląd. Pain Manag Nurs. 2019 Apr; 20 (2): 107-112. doi: 10.1016/j.pmn.2018.12.006.
Häuser W, et al. Stanowisko Europejskiej Federacji Bólu (EFIC) w sprawie właściwego stosowania leków na bazie konopi indyjskich i marihuany medycznej w leczeniu bólu przewlekłego. Eur J Pain. 2018;22(9):1547-1564. doi:10.1002/ejp.1297.
Busse JW, et al. Medical cannabis or cannabinoids for chronic pain: a clinical practice guideline. BMJ. 2021 Sep 8; 374: n2040. doi: 10.1136/bmj.n2040.
Treede RD, et al. Ból przewlekły jako objaw lub choroba: klasyfikacja bólu przewlekłego IASP dla Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób (ICD-11). Pain. 2019 Jan;160(1):19-27. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001384.
Souza TCS, et al. Innowacje w leczeniu bólu przewlekłego. Res Soc Dev. 2022;11(16):283111638205. doi: 10.33448/rsd-v11i16.38205.
